Anamnese cluster Veghel/Heeswijk-Dinther

8. Bent u onder behandeling bij een specialist? *

Ja Nee

9. Lengte in cm? *

10. Gewicht in kg? *

11. Hoeveel liter drinkt u op een dag? *

12. Hoeveel kopjes koffie met caffeïne drinkt u op een dag? *

13. Rookt u? *

Ja Nee

14. Hoeveel sigaretten rookt u per dag? *

15. Gebruikt u drugs? *

Ja Nee Zeg ik liever niet

16. Wat voor een drugs? *

17. Heeft u allergieën? *

Ja Nee

18. Welke allergieën? *

19. Heeft u bij voorbaat vragen? *

Ja Nee

20. Benoem hier uw vragen *

21. Heeft u doelen rondom het gebruik van uw medicatie? *

Ja Nee

22. Benoem deze doelen. Wat wilt u bereiken of verbeteren bij het gebruik van uw medicijnen? (Voorbeeld: meer overzicht, meer energie, meer nachtrust, minder medicijnen, minder pijn) *

23. Zijn er medicijnen waar u liever mee wilt stoppen? *

Ja Nee

24. Met welke medicijnen zou u willen stoppen? *

25. Zijn er medicijnen waar u liever NIET mee wilt stoppen? *

Ja Nee

26. Met welke medicijnen zou u niet willen stoppen? *

27. Heeft u goed overzicht over uw medicijnen? *

Ja Nee

28. Waarom heeft u geen goed overzicht? *

29. Lukt het om alles op tijd in te nemen? *

Ja Nee

30. Waar loopt u tegenaan? *

31. Heeft u moeite met het openen van verpakkingen/blisters/medicatierollen? *

Ja Nee

32. Waar loopt u tegenaan? *

33. Heeft u moeite met slikken/druppelen/inhaleren/smeren/etc.? *

Ja Nee

34. Waar loopt u tegenaan? *

35. Komt u dagelijks buiten? *

Ja Nee

36. Hoe lang komt u dagelijks buiten? *

Minder dan 30 minuten langer dan 30 minuten

37. Gebruikt u vitamine D 800IE? *

Ja Nee

38. Hoeveel zuivelconsumpties (150ml) nuttigt u per dag? *

0 1 2 3 4 5 of meer

39. Gebruikt u calcium? *

Ja, 500mg Ja, 1000mg Nee

40. Gebruikt u producten die u niet bij de apotheek ophaalt? (Denk aan: zelfzorg, homeopathische middelen/kruidenpreparaten/(multi)vitamines/medicatie van een ander/etc.) *

Ja Nee

41. Wat voor een producten buiten de apotheek heeft u in gebruik? *

42. Heeft u last van bijwerkingen? *

Ja Nee

43. Welke bijwerkingen? *

44. Heeft u last van één of meerdere van de volgende bijwerkingen? *

Duizeligheid Sufheid Vermoeidheid en/of slaapproblemen Benauwdheid/kortademigheid Droge huid/jeuk Droge mond Somberheid Problemen met ontlasting (verstopping of diarree) Geen van allen

45. Bent u de afgelopen 12 maanden gevallen? *

Ja Nee

46. Hoe vaak bent u gevallen? *

47. Heeft u angst om te vallen? *

Ja Nee

48. Heeft u moeite met bewegen/lopen/balans houden? *

Ja Nee

49. Indien u de afgelopen 12 maanden bent gevallen, angst heeft om te vallen of moeite heeft met bewegen/lopen/balans houden, vink dan aan wat van toepassing is: *

Had letsel ten gevolge van de val Twee of meer vallen gehad in het afgelopen jaar Wegraking was de oorzaak van de val Kon niet overeind komen na de val Cliënt is kwetsbaar (lees: heeft hulp nodig bij complexere dagelijkse taken zoals zwaar huishoudelijk werk, koken, boodschappen doen en alleen buiten lopen) Geen van bovenstaande van toepassing

50. Heeft u last van pijn? *

Ja Nee

51. Geef op een schaal van 1-10 aan hoeveel pijn u heeft. *

52. Aanvullende informatie die de patiënt graag wil dat meegenomen wordt en die eerder nog niet ter sprake is gekomen